Försenad cancerdiagnos anmäls enligt Lex Maria

En patient remitterades till sjukhus för tarmrelaterade besvär i form av smärta och blödning. På sjukhuset påbörjades utredning, men de undersökningar som borde genomförts för att utesluta allvarlig sjukdom genomfördes inte. I stället bedömdes besvären bero på en godartad orsak.

Patientens besvär förvärrades och utredningen fortsatte under lång tid. Under denna tid träffade patienten många olika läkare utan att man kom fram till rätt diagnos. Efter nästan ett år genomfördes en undersökning som visade hög misstanke om tarmcancer. Diagnosen bekräftades sedan med ett vävnadsprov.

Under den långa tiden utan korrekt diagnos har patienten haft betydande smärtor och samtidigt levt med risken att cancersjukdomen skulle hinna sprida sig, eftersom rätt behandling inte påbörjades i tid.

För att det inträffade inte ska kunna upprepas har kliniken sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Dessa omfattar bland annat förbättrad utbildning i diagnostiska undersökningar, ökat stöd och handledning till mindre erfarna läkare samt tydligare och snabbare väg för second opinion i komplicerade fall.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) för bedömning enligt Lex Maria.

Lex Maria

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)

• ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa de negativa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.